modulo autocertificazione per esenzione ticket

Modulo Autocertificazione Esenzione Ticket Sanitario

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Questo modello in formato PDF editabile è progettato per facilitare la richiesta di esenzione dal pagamento del ticket sanitario. Il documento raccoglie i dati anagrafici del dichiarante e dell'assistito, consentendo di indicare le categorie di esenzione legate al reddito familiare (codici E01, E02, E03 ed E04).

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Casistiche e codici di esenzione

L'autocertificazione è lo strumento principale per documentare il diritto all'esenzione quando non si dispone di un certificato medico o di una documentazione istituzionale specifica. Il modulo copre le principali casistiche legate alla condizione economica, permettendo di selezionare la fascia di reddito corretta in base ai limiti stabiliti dalla normativa vigente.

E01: Esenzione per reddito, riservata a nuclei familiari con un reddito complessivo annuo inferiore a una soglia specifica.
E02: Estensione dell'esenzione E01 ai componenti del nucleo familiare che non sono titolari di reddito proprio.
E03: Esenzione per reddito, applicabile quando il reddito complessivo supera la soglia base ma resta inferiore a un limite superiore definito.
E04: Estensione dell'esenzione E03 ai familiari conviventi privi di redditi propri.

Compilazione del modulo

Per compilare correttamente il documento, è necessario inserire con precisione i dati anagrafici completi, inclusi codice fiscale e residenza. È fondamentale indicare il reddito complessivo annuo del nucleo familiare, calcolato includendo tutti i componenti conviventi a carico. Il dichiarante deve inoltre apporre la firma digitale o autografa in calce al modulo, assumendosi la responsabilità della veridicità delle informazioni fornite.

Modalità di consegna alla ASL

Una volta compilato e firmato, il modulo deve essere presentato presso lo sportello della ASL o dell'ASP competente per territorio. In alternativa, molte strutture sanitarie permettono l'invio tramite servizi online dedicati, evitando così gli spostamenti fisici. Lo sportello ritira la documentazione e avvia le verifiche interne necessarie per riconoscere il diritto all'esenzione.

Attenzione: Il dichiarante si impegna a comunicare tempestivamente all'ente competente qualsiasi variazione che comporti la perdita dei requisiti per l'esenzione. In caso di dichiarazioni false, è prevista la revoca del beneficio e il recupero delle somme indebitamente risparmiate.

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